Konferencje i publikacje:

Lek. KRZYSZTOF KRZEMIENIECKI, pik dr med. SŁAWOMIR MROZICKI, dr med. BOHDAN PAWLICKI

PRÓBA ZASTOSOWANIA MELTEFOSEMY W LECZENIU MIEJSCOWYM PRZERZUTU RAKA NERKI DO SKÓRY

(z Kliniki Chemioterapii Centrum Onkologii
Instytut im. Marii Sklodowskiej-Curie; Kierownik: prof. dr hab. med. M. Pawlicki,
z Oddziału Urologii Wojskowego Szpitala Klinicznego w Krakowie; Ordynator: płk dr med. S. Mrozicki
i z Oddziału Urologii
Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie; Ordynator: dr med. Z. Kasecki)

Przerzuty do skóry w przebiegu raka nerki mają charakter niemal kazu-istyczny i stanowią około 0,5 % wszystkich przerzutów w tym nowotworze (1). Podstawową metodą leczenia jest operacyjne usuwanie tych zmian, a tylko wyjątkowo radioterapia. W’przypadku, gdy chory nie zostanie zakwalifikowany do takiego postępowania (lokalizacja zmian, ich rozległość, stan ogólny) lub nie wyraża na nie’ zgody potrzebne jest postępowanie alternatywne. Stanowić je może miejscowa chemioterapia miltefosiną.

W lipcu 1997 r. do Kliniki Chemioterapii Centrum Onkologii — Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Krakowie został przyjęty 42-letni mężczyzna z powodu podejrzenia uogólnionego rozsiewu raka nerki. Chory przy przyjęciu skarżył się na duszność wysiłkową, kaszel, ból w okolicy lędźwiowej lewej, promieniujący do kończyny dolnej lewej oraz bolesne rozpieranie pod prawym łukiem żebrowym, osłabienie, brak apetytu i utratę 12 kg masy ciała w ciągu 6 tygodni.

Na podstawie przeprowadzonych badań diagnostycznych (badania bioche-miczne i morfologiczne krwi, rtg klatki piersiowej, USG jamy brzusznej) i wyników pobranych bioptatów (BAĆ ze zmian w wątrobie i na małżowinie usznej lewej) postawiono rozpoznanie pierwotnie nieoperacyjnego raka nerki typu jasnokomórkowego z rozsiewem do płuc, wątroby i skóry okolicy małżowiny usznej lewej.

Z uwagi na zaawansowanie procesu nowotworowego oraz mierny stan ogólny, chory po konsultacji zespołowej został zdyskwalifikowany od leczenia przyczynowego. W czasie pobytu chorego w Klinice ustalono sposób leczenia objawowego, który zapewniał mu należytą kontrolę dolegliwości,za wyjątkiem dolegliwości bólowych ze strony małżowiny usznej. Zmiana ta miała tendencję do szybkiego wzrostu z jednoczesną demarkacją martwicze zmienionych tkanek. Chory bardzo źle psychicznie znosił ból, jak i fakt ciągłej, szybkiej progresji zmiany skórnej. W tej sytuacji podjęto próbę miejscowej terapii miltefosiną. Jest to prototyp nowej klasy leków.

Miltefosina (aktualnie dostępna na rynku jako Miltex, produkcji ASTA Medica) jest alkilofosfocholiną wykazującą bezpośrednie działanie cytostaty¬czne na komórkę nowotworową, a także indukującą różnicowanie komórek nowotworowych. Przypisuje się jej aktywność antyinwazyjną. Miltefosina jednak przede wszystkim jest inhibitorem kinazy białkowej C oraz modulato¬rem dróg metabolicznych fosfoinozytolu. Te ostatnie właściwości prowadzą do zaburzenia przekaźnictwa przez błonę komórkową oraz biosyntezy fosfo-lipidów. Wszystkie te opisane mechanizmy są odpowiedzialne za jej działanie przeciwnowotworowe (2—4).

Miltefosinę stosowano w postaci 6% roztworu w dawce 2 krople na 10 cm2
zmienionej powierzchni jeden raz dziennie przez tydzień, a następnie dwa
razy dziennie. Po 8 tygodniach uzyskano prawie całkowitą remisję zmiany
o średnicy 3 cm na małżowinie usznej, z wygojeniem owrzodzenia central¬
nego. Następnie przez okres 4 tygodni stosowano leczenie podtrzymujące
jeden raz dziennie.

Jako efekt 12-tygodniowego leczenia miltefosiną uzyskano całkowitą remisję kliniczną przerzutu do” skóry z jednoczesnym ustąpieniem dolegliwo¬ści bólowych i poprawą stanu psychicznego pacjenta. U chorego obserwowano zaczerwienienie, suchość i okresowo świąd skóry w obrębie stosowanych aplikacji, jako miejscowe działania uboczne miltefosiny.

Remisja utrzymała się do śmierci chorego (10 tygodni), której bezpośred¬nią przyczyną była niewydolność krążenia w przebiegu postępu zmian. przerzutowych w płucach.

Miltefosina stanowi nową i interesującą formę miejscowej terapii zmian nowotworowych w obrębie skóry z uwagi na unikalny mechanizm działania. Dotychczas była badana w przerzutach kilku nowotworów litych do skóry. Większość autorów jest zgodna, że pozwala ona uzyskać kliniczne remisje u średnio 30-35% chorych (2, 4, 6).

Wśród objawów ubocznych jej stosowania najczęściej wymienia się za-czerwienienie, świąd, suchość i ból/pieczenie, niszczenie w obrębie leczonej skóry. Rzadko obserwuje się zmiany typu dermatitis, a sporadycznie zmiany atroficzne lub martwicze (4, 5). Leczenie jest proste i bezpieczne w stosowaniu, przez co możliwe do prowadzenia przez pacjenta lub jego rodzinę w warun¬kach domowych.

Reasumując można stwierdzić, że miltefosiną może stanowić alternatywną formę leczenia miejscowego zmian przerzutowych do skóry, w przypadkach gdy leczenie chirurgiczne lub radioterapia nie mogą być stosowane lub są przeciwwskazane.

PIŚMIENNICTWO: 1. Boring C. i wsp.: Cancer Statistics. CA Cancer. J. Glin., 1994, 44, 7. — 2. Engel J. i wsp.: Hexadecylphosphocholine. Drugs of the Future, 1988, 13, 948. — 3. Hilgard P. i wsp.: Characterization of the antitumor activity of hexadecyl-phosphocholine. J. Biol. Chemistry, 1988, 267, 6719. — 4. Hilgard P.: New pharmaceuticals : miltefosine. Anti-Cancer Drugs, 1990, l, 185. — 5. Muschiol C. i wsp.: Alkylphosphocholines: Toxicity and anticancer properties. Lipids, 1987, 22, 930. — 6. Unger C. i wsp.: Hexadecylphosphocholine in the topical treatment of skin metastases: A phase I trial. Contrib. Oncol., 1989, 37, 219.