Konferencje i publikacje:
Dr med. MAREK WYCZÓŁKOWSKI, płk dr med. SŁAWOMIR MROZICKI, dr med. BOHDAN PAWLICKI, dr med. ZBIGNIEW PIASECKI, lek. KRZYSZTOF KRZEMIENIECKI, lek. PIOTR MACWKIEWICZ
ROLA STOSUNKU WOLNEGO PSA DO CAŁKOWITEGO (PSA F/T) W DIAGNOSTYCE RAKA STERCZĄ
Wir sprechen Deutsch. Konsultationen in der deutschen Sprache
(z Oddziała Urologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie;
Ordynator: dr med. Z. Kasecki; z Oddziału Urologii Wojskowego Szpitala Klinicznego w Krakowie;
Ordynator: płk dr med. S. Mrozicki
i z Kliniki Chemioterapii Instytutu Onkologii, Oddział w Krakowie; Kierownik: prof. dr hab. med. M. Pawlicki)
Podstawowym markerem raka gruczołu krokowego jest swoisty antygen sterczowy (PSA), syntetyzowany w komórkach nabłonkowych wyścielających cewki i przewody wyprowadzające gruczołów sterczą (2, 4). Dla zwiększenia czułości wykrywania raka sterczą przy pomocy PSA wprowadzono pomiar frakcji związanej z a-1-antychymotrypsyną i a-2-makroglobuliną lub wolnej frakcji PSA (l, 3, 5, 6, 8, 9). Według Lilja i wsp. (5) w raku prostaty stwierdza się wyższy poziom PSA związanego niż w łagodnym rozroście. Wolny PSA u chorych z rakiem sterczą stanowi nie więcej niż 20% całkowitej puli PSA. Oznaczanie tej frakcji wydaje się być szczególnie przydatne u chorych z nieznacznie podniesionym poziomem całkowitego PSA. Zaletami tego typu badania ma być również zmniejszenie ilości fałszywie pozytywnych wyników w badaniach przesiewowych ukierunkowanych na raka prostaty, przez co wzrasta wiarygodność tych badań, a badania te pozwalają na ultraczułą kontrolę i monitorowanie leczenia (3, 6, 9).
Celem pracy była analiza w jakim stopniu oznaczenie tych frakcji ułatwiłoby podjęcie decyzji o poszerzeniu diagnostyki raka sterczą o biopsje. Szczególnie ważne jest to dla grupy chorych z PSA całkowitym w zakresie 4,0 do 10,0 ng/ml.
Materiał i metody
Poddano analizie retrospektywnej 68 chorych w wieku 48 – 82 lata (średnio 68 lat) leczonych w Ambulatoriach lub Oddziałach Urologii Szpitala im. Rydygiera i Wojskowego Szpitala Klinicznego w Krakowie w okresie od 1996 do 1997 roku. U wszystkich tych chorych z powodu podejrzenia w badaniu per rectum zmian o charakterze nowotworowym w sterczu oznaczono poziom całkowitego PSA oraz jego frakcji wolnej. Badanie całkowitego i wolnego PSA wykonywano testem Prostratus PSA free/total firmy Wallac.
U wszystkich chorych wykonano badanie USG gruczołu krokowego sondą 3,5 MHz przez powłoki brzuszne. We wszystkich przypadkach przeprowadzono weryfikację histologiczną tkanki sterczą uzyskanej na drodze biopsji rdzeniowej pod kontrolą doodbytniczego USG, elektroresekcji przezcewkowej lub adenomektomii.
Wyniki
W zależności od całkowitego stężenia PSA w surowicy chorych podzielono na 3 grupy.
W I grupie chorych z PSA całkowitym poniżej 4,0 ng/ml (wartość minimalna 1,8 ng/ml) było 9 mężczyzn, w grupie II, zakres wartości PSA całkowitego 4,0 – 10 ng/ml, było 35 chorych i w grupie III, gdzie całkowite PSA przekraczało wartość 10 ng/ml (wartość maksymalna 48,6 ng/ml), było 24 chorych.
W I grupie w dwóch przypadkach PSA F/T było niższe niż 20%. W II grupie w 18 przypadkach PSA F/T było niższe od 20% i w ostatniej grupie stosunek PSA F/T niższy od 20% stwierdzono u 19 badanych. W badaniu histologicznym nie stwierdzono raka sterczą w grupie I. U chorych z całkowitym PSA w zakresie od 4,0 do 10,0 ng/ml raka sterczą stwierdzono histologicznie w 8 przypadkach, natomiast u pacjentów z grupy III w 20 przypadkach potwierdzono raka. W grupie chorych z PSA całkowitym w zakresie od 4,1 do 10,0 ng/ml tylko u 3 chorych z potwierdzonym histologicznie rakiem sterczą PSA F/T było niższe od 20%, pozostali chorzy z rozpoznanym rakiem w tej grupie mieli stosunek PSA F/T powyżej 20%. Z kolei u 10 chorych z gruczolakiem sterczą z tej grupy stosunek PSA F/T był poniżej 20%. W ostatniej grupie u 2 chorych z potwierdzonym rakiem sterczą stosunek PSA F/T był wyższy od 20%, natomiast u jednego chorego z tej grupy z gruczolakiem sterczą stosunek ten był niższy niż 20%. W szczegółowy sposób dane te przedstawia tabela I.
| Grupa | Liczba chorych | |||||
| w całej grupie | PSA F/T poniżej 20% | rak stercza potwierdzony histologicznie | PSA F/T poniżej 20% i rak stercza | PSA F/T powyżej 20% i rak stercza | PSA F/T powyżej 20% i gruczolak stercza | |
| I | 9 | 2 | 0 | 0 | 0 | 2 |
| II | 35 | 18 | 8 | 3 | 5 | 15 |
| III | 24 | 19 | 20 | 18 | 1 | 1 |
Omówienie
Na 39 wyników stosunku PSA F/T poniżej 20% tylko w 21 przypadkach (53,8% wszystkich wyników PSA F/T poniżej 20%) stwierdzono histologicznie raka sterczą. W pierwszej grupie chorych w żadnym przypadku PSA F/T poniżej 20% nie był skorelowany z rozpoznaniem histologicznym raka sterczą. W drugiej grupie chorych, u których decyzja o rutynowej biopsji sterczą budzi wiele kontrowersji, PSA F/T poniżej 20% było jedynie w 37,5% skojarzone z rozpoznaniem histologicznym raka sterczą. W ostatniej grupie chorych w 94,7% wynik badania PSA F/T znalazł odbicie w badaniu histologicznym. Z kolei na 40 chorych z gruczolakiem sterczą potwierdzonym histologicznie w 45% wynik PSA F/T był poniżej 20%. U chorych z gruczolakiem sterczą, z PSA całkowitym w przedziale od 4,1 do 10,0 ng/ml aż w 37,5% przypadków PSA F/T było poniżej 20%.
Celowość oznaczania stosunku wolnego do całkowitego PSA potwierdzono na kongresie AUA w Orlando w r. 1996, szczególnie w grupie chorych z całkowitym PSA o wartościach między 2,5 a 10,0 ng/ml, o czym pisał w swoim doniesieniu Nieznański i wsp. (7). W tym samym doniesieniu na podstawie analizy poziomu wolnego i związanego PSA u 25 chorych autorzy stwierdzają, że u chorych PSA F/T powyżej 20% nie ma potrzeby wykonywania biopsji sterczą. Niestety nie potwierdza się to w naszym materiale. Na podstawie otrzymanych wyników widać, że w oparciu o stosunek PSA F/T nie wykonano by biopsji u zbyt dużej liczby chorych z rakiem sterczą (szczególnie tych z PSA całkowitym między 4,0 a 10,0 ng/ml), oraz wykonano by biopsje u dużej liczby chorych z gruczolakiem sterczą. Dlatego uważamy, że wykorzystanie stosunku PSA wolnego do związanego w diagnostyce raka sterczą pozostaje nadal kontrowersyjne.
Wniosek
Wartość diagnostyczna oznaczenia stosunku PSA wolnego do całkowitego jest ograniczona. Na podstawie tego badania nie należy rezygnować z wykonania biopsji sterczą u chorych z poziomem PSA całkowitego poniżej 10 ng/ml.
PIŚMIENNICTWO: 1. Eluestein B., Tewari P., Zhou A.: Evaluation of changing ratios of complęxed and free forms of prostatae specific antigen (PSA) as an indicator of failed therapy or diesease progression. J. Uroi., 1994, 151, 472A. — 2. Chodak G.W.: Questioning the value for screening for prostatae cancer in asymptomatic men. Urology, 1993, 42, 116. — 3. Christensson A. i wsp.: Serum prostatae specific antigen complexed to alfa-1-antichymotrypsin as indicator of prostatae cancer. J. Uroi., 1993, 150, 100. — 4. Crawford E.D., DeAntonio E.P.: PSA as screening test for prostatae cancer. Uroi. Clin. North Am., 1993, 20, 637. — 5. Lilja H., Bjork T., Abrahmsson P.: Improved separation between normals, benign prostatic hyperplasia (BPH) and carcinoma of the prostatae (CAP) by mesuring free (F), complexed (C) and total concentrations (T) of prostatae-specific antigen (PSA). J. Uroi., 1994, 151, 400A. — 6. Lilja H. i wsp.: Prostatae
specific antigen in serum oceurs predominantly in complex with. alfa-Anticymotrypsin. Glin. Chem., 1991, 37, 1618. — 7. Nieznański R. i wsp.: Wolny (F) i całkowity (T) antygen sterczowy w patologii gruczołu krokowego. Doniesienie wstępne. Uroi. Poi., 1997, 50 supl., 81. — 8. Oes-terling J.E., Jacobsen S.J., Klee G.G.: Free, complesed and total serum PSA: Establishment of age-specific reference ranges using newly developed immunofluorometric assays (IFMA). J. Uroi., 1994, 151, 311A. — 9. Stenman U.H. i wsp.: A complex between prostatae specific antigen and alfal-antichymotrypsin is the major form of prostatae specific antigen in serum of patients with prostatic cancer: Assay of the complex improves clinical sensivity for cancer. Cancer Res., 1991, 51, 222.